Plano de saúde nega, mas casal consegue na Justiça tratamento integral para filho autista

Por Edson Gomes, Jornalista

“Espero que essa decisão incentive outras famílias a buscarem os seus direitos na Justiça ”, diz Helder Júnior, pai de Guilherme

Guilherme tem seis anos

“Fiquei muito feliz, agradecido e aliviado.” A declaração é de Helder Júnior, após vitória obtida na Justiça estadual determinando tratamento integral para o filho Guilherme, de seis anos, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O procedimento inclui terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, indispensáveis para o desenvolvimento da criança. “Com essa decisão posso dar tratamento adequado ao meu filho e, se Deus quiser, um bom futuro”, diz Helder, que trabalha como desenhista na Companhia de Água e Esgoto do Ceará (Cagece).

Ele afirma que, como pai, sua maior preocupação é com o futuro do filho. “Que ele possa com o tratamento adequado ter uma vida ‘normal’. Nós estávamos apreensivos, pois nem todos entendem o que é o autismo e o que as crianças autistas precisam”.

A mãe do garoto, Germana Sobral, também comemora. “Foram dois anos e meio de muita espera, mas valeu a pena. Estou muito satisfeita com a decisão.” Além do TEA, o menino tem apraxia (dificuldade para executar movimentos coordenados), que surgiu em decorrência do autismo.

Mãe comemora vitória do filho

O casal tem motivos para se sentir aliviado. Primeiro, porque o tratamento integral havia sido negado pelo plano da Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo (Cabesp). Segundo, seria inviável pagar pelo procedimento por conta do elevado custo, o qual extrapola em muito o orçamento da família. Além disso, o não fornecimento integral prejudicava o desenvolvimento do garoto, já que o plano liberava apenas uma sessão de terapia ocupacional por semana. “Agora, ele poderá fazer cinco vezes por semana”, afirma a mãe, que trabalha no Setor Financeiro da Federação das Indústrias do Estado do Ceará (Fiec).

A DECISÃO DO TJCE
A decisão, em nível de Segunda Instância, foi proferida pela 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) na quarta-feira, 30 de maio. A relatora do processo, desembargadora Lira Ramos de Oliveira, foi acompanhada por unanimidade pelos demais integrantes do colegiado. Ela afirmou que “as pessoas nesta condição (autismo) possuem amparo no ordenamento jurídico diferenciado, porquanto para todos os efeitos legais, são consideradas com deficiência, de acordo com o artigo 1º da Lei 12.764/12”.

Helder elogiou o estudo minucioso feito pela magistrada para entender melhor a matéria. “Ao ler o acórdão pude observar todo o empenho que a desembargadora Lira Ramos teve ao pesquisar sobre o assunto. São poucos que têm tamanha dedicação e profissionalismo. Fico muito grato a todos.”

O casal havia solicitado à operadora que autorizasse integralmente o tratamento, mas não obteve resposta. Por isso, ajuizou ação, com pedido de urgência, requerendo que a operadora pagasse todas as sessões necessárias, inclusive o reembolso integral dos profissionais não credenciados pelo plano de saúde. A 30ª Vara Cível de Fortaleza concedeu parcialmente o pedido.

Inconformados, os pais recorreram ao TJCE. A Cabesp argumentou que a solicitação não pode ser acolhida porque não está prevista nas regras do plano, na lei e na Agência Nacional de Saúde que tratam sobre o assunto.

Sessão de julgamento do caso                           Foto: Ascom/TJCE

Ao julgar o processo, a 3ª Câmara de Direito Privado modificou a sentença para condenar a Cabesp a custear integralmente o tratamento. “Reunidas todas as exigências para a contratação, cabe à prestadora do serviço, sabendo que o contratante possui condição de autismo, a cobertura necessária para atendimento multiprofissional, a teor do artigo 3º, da Lei 12.764/2012 [institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA], com profissionais capacitados e especializados, e com o tratamento adequado, sob pena de ter que arcar com o reembolso das despesas com profissionais não credenciados”, explicou a desembargadora. Ela acrescentou que o reembolso integral foi determinado porque a operadora não comprovou, nos autos, possuir profissionais especializados credenciados.

Apesar da vitória no Judiciário, o pai do garoto está ciente de que ainda enfrentará muitos obstáculos para ver o sucesso do filho. “Nessa batalha fomos felizes, mas sei que temos muito ainda pela frente. E espero que essa decisão incentive outras famílias a buscarem os seus direitos na Justiça.”

O PAPEL DA DEFENSORIA
O caso do garoto Guilherme Sobral não é único. Muitas crianças com algum tipo de deficiência, mesmo possuindo planos de saúde, não conseguem que os tratamentos e acompanhamentos profissionais indicados pelos médicos sejam autorizados. Na maioria das vezes as operadoras impõem limitações ao número de sessões necessárias ao adequado tratamento ou ainda à metodologia prescrita aos pacientes.

É aí que entra a Defensoria Pública (quando a família não pode contratar advogado particular), especificamente o Núcleo de Defesa do Consumidor (Nudecon), que tem atuado para garantir esses direitos judicialmente. “Até 8 de junho deste ano, o Núcleo havia ingressado com 12 ações no Judiciário, envolvendo, principalmente, crianças diagnosticadas com TEA, Paralisia Cerebral Diparética, Síndrome de West e Apraxia de Fala na Infância, para garantia de continuidade de tratamentos, com profissionais especializados em Psicologia Infantil, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional”, disse Alfredo Jorge Homsi Neto, defensor público há 15 anos, dos quais há 1 ano atuando no Nudecon.

Ele também informa que, no último mês de maio, visando dar atendimento mais amplo, o Núcleo ingressou com ação civil pública (processo nº 0133381-35.2018.8.06.0001) contra a Unimed Fortaleza (uma das principais empresas reclamadas), questionando justamente essas limitações de atendimento, bem como a carência de profissionais habilitados. “Isso representa grave afronta às normas de proteção às pessoas com deficiência, assim como ao direito dos consumidores”, destaca Alfredo Neto. Segundo ele, a mencionada ação tramita na 39ª Vara Cível de Fortaleza, já havendo assegurado, por meio de decisão liminar, a duplicação da quantidade de sessões especializadas custeadas pela Unimed, para todos os pacientes diagnosticados com autismo, até nova determinação judicial.

Defensor Alfredo Neto em atendimento no Nudecon

COMO INGRESSAR COM AÇÃO
Alfredo Neto diz que a grande dificuldade encontrada pelas pessoas que necessitam de atendimento especial é a falta de informação acerca dos direitos e a quem devem recorrer para tê-los garantido. “Em situações dessa natureza, a pessoa deve solicitar a negativa de cobertura do plano, ou, caso tenha custeado o tratamento com recursos próprios, que guarde os recibos para futuro pedido de reembolso junto ao plano”, orienta o defensor.

Para aqueles que não têm condições de contratar advogado, podem procurar a Defensoria Pública, no “Alô Defensoria” pelo telefone 129, para obter informações sobre os locais e horários de atendimento. Já o Nudecon funciona na avenida Pinto Bandeira, 499 – Engenheiro Luciano Cavalcante, Fortaleza – Telefone:(85) 3101-3434

SERVIÇO
Alô Defensoria: 129
Núcleo de Defesa do Consumidor: avenida Pinto Bandeira, 499 – bairro Engenheiro Luciano Cavalcante, Fortaleza – Telefone: (85) 3101-3434